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Se você ou um membro de sua família é afetado ou portador de alguma forma de distrofia muscular, preencha este Cadastro. O objetivo dele é mapear a população portadora de distrofias nos diferentes lugares do Brasil e, a partir daí, capacitar centros locais para o seu melhor atendimento. Sua participação é importante. Colabore e divulgue.

Ao final do cadastramento, você ainda terá acesso ao arquivo de uma carteirinha de identificação, com instruções para o correto atendimento médico em internações de urgência e acidentes. Basta imprimir.



Informações Pessoais
Nome:*
Data Nasc.:*
RG:
CPF:*

Caso não possua,
informe o dos pais ou responsável.
Nome do Pai : RG:
Nome da Mãe : RG:
Estado Civil:
E-mail

Endereço:
Endereço:*
Número: *
Complemento:
Bairro: *
Cidade:*
UF:* CEP:* -
Telefone: - / -
Celular: -

Informações Adicionais
Afetado/Portador:
Afetado: aquele que apresenta os sintomas da doença (Doente).
Portador: aquele que tem a mutação genética (Gene Defeituoso) mas sem apresentar os sintomas da doença.
Diagnóstico:*
Qual tipo de exame realizado?
Possui registro no Genoma USP? Sim
Não
Caso tenha esse registro, favor mencioná-lo:
Fez Exame de Detecção de portadores na família? Sim
Não
Faz Tratamento?* Sim
Não
Quando não, especifique
o(s) motivo(s):
Falta de recursos financeiros para tratamento particular
Falta de locais públicos para tratamento
Falta de meios de transporte
Quando sim,especifique quais:*
Fisioterapia Motora Fisioterapia Respiratória
Hidroterapia Terapia Ocupacional
Acompanhamento Clínico Fonoaudiologia
Onde faz os tratamentos?
(Especifique se é público ou privado).
Usa Ventilação?* Sim
Não
Que tipo?* Invasiva (Traqueostomia)
Não Invasiva (Máscaras)
Conhece algum local na sua cidade, que ofereça tratamento para distrofias? Sim
Não
Quando sim, especifique qual.
Campos marcados com * são de preenchimento obrigatório.